Н.К. Нечаева,

кандидат медицинских наук, хирург-стоматолог- имплантолог 
Государственного научно – исследовательского  центра профилактической медицины,
врач высшей категории, автор 3-х монографий и 5 патентов на изобретения,

Статья опубликована в журнале "Дентальная имплантология и хирургия" №1 (22) 2016 стр. 40

Планирование дентальной имплантации на верхней челюсти посредством конусно-лучевой томографии

Введение

      Большое количество методик лучевой диагностики предопределило необходимость выделения наиболее информативных и наименее опасных технологий для пациента на каждом этапе дентальной имплантации.

        В этой связи мировые тенденции диктуют корректно расшифровывать данные, опираясь при планировании метода, прежде всего, на 3D- технологии. Лучевая диагностика располагает сравнительно новым исследованием – конусно-лучевая томография с истинным трехмерным изображением объекта съемки. Отличительной особенностью методики является конический луч, который за один оборот трубки отражает интересуемый объект исследования в 360 проекциях. При относительно низкой лучевой нагрузке, на основе конусно-лучевого сканирования, дентальная объемная томография позволяет в течение нескольких секунд трехмерно реконструировать изображения, получить все необходимые данные. Мировые экономические тенденции распространяют идеологию досконального знания стоматологического рынка, а также выбора в пользу быстрого, безопасного и эффективного получения данных о своих пациентов. Этот факт выделяет конусно-лучевую томографию в отдельный сегмент наиболее информативных методик, особенно на этапе планирования.

 

Материалы и методы

            Проанализированы данные современных методов лучевой диагностики на этапе планирования имплантации на верхней челюсти, а также в послеоперационном периоде.  Рентгенологические данные  97 пациентов, из них 52 женщины и 45 мужчин, в возрасте от 20 до 80 лет. В качестве конусно-лучевого томографа использован PaX-i3D FOV 10x8,5 (12x9) от компании Vatech Global. PaX-i3D FOV 10x8,5 (12x9) оснащен новой версией Auto- MAR уменьшения артефактов от металлических конструкций на основе характеристик различных металлов, используемых в стоматологии.

Результаты

         В большинстве случаев причиной хирургических осложнений дентальной имплантации служили неучтенные анатомические особенности верхней челюсти и смежных с ней структур.

        Сравнительное изучение рентгеноанатомии зубочелюстной системы применительно к задачам дентальной имплантации показало выраженные структурные и качественные различия костной ткани челюстей. Наиболее характерные постимплантационные осложнения  – верхнечелюстной синусит. Наибольшая частота развития именно этих осложнений в послеоперационном периоде, по-видимому, связана с преимущественным использованием устаревших методов лучевой диагностики. Более широкое применение компьютерных технологий  позволило существенно сократить частоту так называемых типичных осложнений дентальной имплантации.

           Данные рентгеноанатомии верхней челюсти, основанные на изучении исследований  конусно-лучевой томографии на аппарате PaX-i3D FOV 10x8,5 (12x9), показывают, что большинство хирургических осложнений, произошло у лиц с эйрипрозопическим типом строения лицевого скелета, когда челюсть имеет максимальные размеры ширины и минимальные высоты. При изучении дентальных объемных томограмм  установлено, что наиболее частый тип верхнечелюстной пазухи – пневматический встречается в 90 % случаях. Смешанный тип верхнечелюстного синуса наблюдается в основном при асимметричном строении пазух лицевого скелета. В ряде наблюдений   отмечается сочетание нескольких факторов риска. Особое значение приобретает существенная потеря костной ткани верхней челюсти вследствие атрофии альвеолярных отростков после удаления зубов и сопутствующих соматических заболеваний (диабет, гипотиреоз, постменапаузальный остеопороз и др.). В этой связи представляется необходимым при планировании имплантации на верхней челюсти осуществлять индивидуальную траекторию клинико-рентгенологического обследования, включающего обязательное изучение конкретных особенностей анатомического строения областей предполагаемого оперативного вмешательства с помощью 3D - компьютерной томографии.

          Особо необходимо выделить пневматический тип строения верхнечелюстной пазухи на фоне длительной адентии – максимальный риск и наиболее частая причина развития осложнения при производстве дентальной имплантации. 

          Анализ рентгеноанатомических данных показал, что размеры верхнечелюстной пазухи варьируют в зависимости от строения и формы верхнечелюстной кости.

          Так, в случаях пневматического типа верхнечелюстной пазухи, челюсть широкая и низкая. При склеротическом варианте пазухи челюсть узкая и высокая. Смешанный тип верхнечелюстной пазухи определяет промежуточное (по размерам) анатомическое строение челюсти.

           Некоторые хирурги отмечают, что у пациентов с потерей зубов дно верхнечелюстного синуса расположено ниже, чем при наличии зубов. По классификации соотношения корней боковых зубов верхней челюсти и дна верхнечелюстной пазухи, а также используя данные конусно-лучевой томографии, специалист легко сможет определить соотношение зуб - верхнечелюстная пазуха при планировании удаления зубов с одномоментной имплантацией. В этой связи следует выделить пять видов расположения зубов по отношению к верхнечелюстному синусу:  корень не контактирует с компактной пластинкой верхнечелюстного синуса; слабоизвилистое дно пазухи, корень прилежит лишь к границе компактной пластинки пазухи;   слабоизвилистое дно синуса, боковая поверхность зуба перфорирует пазуху, при этом верхушка корня находится вне синуса;    слабоизвилистое дно пазухи, при этом верхушки корней выступают в синус;  сильновыраженная извилистость дна верхнечелюстного синуса, в полости находится часть или весь корень зуба.

           Кроме того, необходимо помнить при планировании стоматологической имплантации на верхней челюсти по данным конусно-лучевой томографии, что в результате увеличения пазухи ее дно выравнивается, а сама пневматизация начинается во время заживления лунки, т.е. через 4-6 месяцев. Полностью пневматизация останавливается после полного созревания кости в лунке удаленного зуба.  Динамическое наблюдение после удаления моляров верхней челюсти, используя конусно-лучевую томографию, позитивно влияет на дальнейший исход дентальной имплантации.

           Гипоплазированные верхнечелюстные пазухи часто создают условия для развития патологических процессов, что особенно важно при подготовке имплантации в сегменте 35-37; 45-47 отсутствующих зубов. Такая рентгеноанатомия может являться следствием радикальной гайморотомии по Колдуэллу - Люку или врожденная гипоплазия. По данным конусно-лучевых томограмм обнаруживается изменения топографических соотношений синуса и окружающих его структур. При измерении стенок верхнечелюстной пазухи  отмечается высокая степень их толщины. Медиальная стенка при склеротическом типе строения пазухи имеет форму дуги, при этом выпуклость направлена к перегородке носа. Естественное соустье находится при таком типе строения в задней части этой аркады. Такая анатомическая специфика лучше выявляется на аксиальных компьютерных томограммах.

           При возникновении осложнений имплантации на верхней челюсти только использование конусно-лучевой томографии позволяет достоверно измерять расстояния до верхнечелюстной пазухи, определять морфологическое состояние костной ткани, положение имплантата по отношению к смежным анатомическим образованиям при низком лучевом воздействии на пациента.

           Проведенная сравнительная оценка информативности различных лучевых методик показала наибольшую эффективность компьютерных технологий при планировании дентальной имплантации на верхней челюсти, а также при развитии осложнений, например в случаях перфорации верхнечелюстной пазухи, и развитии верхнечелюстного синусита.

          Полученные данные сравнительного изучения лучевых методов исследования показали, что ортопантомография оказалась недостаточно эффективной методикой как для уверенной диагностики перфорации стенки пазухи, так и для оценки сопутствующих воспалительных изменений. Результаты дентальной объемной томографии следует считать  предпочтительнее, так как при исследовании отсутствовали артефакты от металла, не требовалась дополнительная постпроцессорная обработка и хорошо визуализировались сопутствующие воспалительные изменения в верхнечелюстной пазухе (Рис.1).

                                        

Рис. 1 Дентальная объемная томограмма – гипертрофия слизистой  верхнечелюстных пазух с признаками сопутствующего воспалительного процесса.

                Также при планировании имплантации после операции синус-лифтинг,  хирург зачастую сталкивается с необходимостью получать четкие данные о плотности аутотрансплантата или остеопластического материала с целью подготовки к следующему оперативному этапу. В таких случаях 3D-технологии помогают произвести волюмометрическую оценку  синус-лифтинга в отдаленные сроки.  Применить специальный планировщик дентальной имплантации в программном обеспечении Ez3D-i. При виртуальной установке имплантата посредством различных инструментов, возможно правильно наметить оси, измерить ширину альвеолярного отростка, расстояния от вершины альвеолярного гребня до дна верхнечелюстных пазух. С помощью специально встроенной опции производится выбор системы - производителя дентальных имплантатов, длины и диаметра имплантата, цветовые показатели мультимедийного ролика. После того как программа спозиционировала имплантат,  хирург может моделировать его ангуляцию, инклинацию и погружение, учитывая все анатомические факторы риска. Также существуют функции "Удалить или Скрыть" имплантат, тогда возможно настроить по-другому планировщик и выбрать имплантат другой длины и диаметра или иной марки производителя (Рис.2).

 

Рис.2 Дентальная объемная томограмма и ортопантомограмма. Планировщик программного обеспечения Ez3D-i и EzDent-i. Виртуальная инсталляция дентальных имплантатов в проекции отсутствующих 15,16,17 зубов после аугментации альвеолярного отростка посредством операции открытый синус-лифтинг

 

              Bone Density - плотность костной ткани вокруг спозиционированного имплантата играет огромную роль при подготовке к оперативному вмешательству. По шкале Хаунсфилд (HU) в программном обеспечении врач определяет точные параметры плотности костной структуры, интересующей зоны (Рис.3).

 

Рис.3 Программное обеспечение Ez3D-i. Дентальная объемная томограмма. Определение плотности остеопластического материала при планировании имплантации через 6 месяцев  после операции синус-лифтинг

Заключение

Клиническая практика показала, что конусно-лучевая томография обладает наивысшей диагностической эффективностью из-за возможности получения реального постпроцессорного мультипланарного реформативного изображения объекта исследования при отсутствии артефактов от металлических элементов и конструкций и может быть рекомендована в качестве метода выбора, как при планировании оперативного вмешательства на верхней челюсти, так и при диагностике осложнений дентальной имплантации. 

Список литературы

  1. Арбель Шаран, Давид Маджар Пневматизация верхнечелюстной пазухи после удаления верхних зубов// Int. J. OralMaxillofacialImplants.-№ - P. 93–105.
  2. Базикян Э.А. Принципы прогнозирования и профилактики осложнений при дентальной имплантации (клинико-лабораторное исследование):  дис. … д-ра мед. наук. - М., 2001.- 250 с.
  3. Бер М., Миссика П., Джованволи Ж-Л. «Устранение осложнений имплантологического лечения. М., 2007. 354с.
  4. Васильев А.Ю., Воробьев Ю.И., Трутень В.П. Лучевая диагностика в стоматологии: Монография. – М.: Медика, 2007. –496 с.: ил.
  5. Гончаров И.Ю. Планирование хирургического этапа дентальной имплантации при лечении пациентов с различными видами отсутствия зубов, дефектами и деформациями челюстей: Дис. ... д-ра мед. наук. –М. 2009. –345 с.
  6. Жукова У.А., Смирнов В.Г., Персин Л.С. Морфометрические особенности в строении нижней челюсти и их значение в стоматологической импланталогии //V Всерос. науч.-практ. конф. М., 2008.
  7. Камалян А.В., Экспертные критерии оценки ошибок и осложнении при стоматологической имплантации., дис. … к.мед.наук, Россия, Москва, МГМСУ, 2007
  8. Нечаева Н.К. Диагностика осложнений хирургического этапа дентальной имплантации. Монография. СПб., 2011
  9. Linkow L.I. Mandibular Implants. A dynamic approach to oral Implantology.-North GavenCJ:Glarus Publishing,1977
  10. Misch C. Bonedensity, its effect on treatment planning, surgical appeoract healing and progressive toading // Int. J. Oral Maxillofac. Imp.- 1999. –Vol. 6. – P. 23–31.
  11. Rossi E., Andreassen J.O. Croissance de l’os maxillaire et positionnement de l’implant chez un jeune patient: cas clinique // Parodont Dent Rest. 2003; 23:113–

 


  117246, г. Москва, Научный пр-д, д. 17
  тел.: 8(495) 967 90 44
  info@vatechrussia.com
  https://www.facebook.com/VATECHRUSSIA
2015-2017г. Все права защищены. Любое использование материалов допускается только при указании активной ссылки на источник.